3ª Turma do STJ mantém condenação de operadora de plano de saúde a fornecer tratamento multidisciplinar para criança.
A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça confirmou decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que obrigou a operadora de um plano de saúde a disponibilizar tratamento a uma criança com distrofia muscular congênita. O tribunal considerou que o plano deve cobrir completamente a terapia multidisciplinar indicada, sem restrição de sessões.
A decisão ressalta a importância da garantia de acesso a tratamentos adequados por parte das operadoras de planos de saúde. É fundamental que as crianças com condições médicas complexas tenham seus direitos assegurados, garantindo assim um atendimento de qualidade e sem limitações impostas pelo plano de saúde.
STJ determina que plano de saúde não pode limitar cobertura de sessões terapêuticas
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu recentemente que a cobertura de sessões terapêuticas por plano de saúde não pode ser limitada. No caso em questão, a operadora de plano de saúde havia negado a cobertura de algumas terapias, incluindo fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, terapia ocupacional neuromuscular e hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, alegando que não estavam previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além disso, a operadora havia limitado a quantidade de sessões dos procedimentos listados no rol da ANS.
Decisão baseada em leis de defesa do consumidor e proteção à criança
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) decidiu em favor do paciente, determinando que a operadora fornecesse o tratamento indicado pelo médico. O TJ-SP considerou que o tratamento multidisciplinar é respaldado por leis como o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). Para a corte estadual, a ausência de algum dos tratamentos no rol da ANS não é relevante, pois as leis prevalecem sobre os atos normativos da agência.
Plano de saúde alega que cláusula contratual não é abusiva
Em recurso ao STJ, o plano de saúde argumentou que não poderia ser obrigado a cobrir terapias não previstas no rol da ANS. A empresa afirmou que a cláusula contratual com as limitações aos procedimentos não era abusiva, pois estava em conformidade com a legislação de Direito do Consumidor.
Decisão do STJ garante cobertura ilimitada de terapias multidisciplinares
A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, apoiou a decisão do TJ-SP, destacando que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários dos planos de saúde. O plano de saúde deve garantir o procedimento indicado pelo profissional assistente, sem limites de sessões. A relatora determinou a cobertura ilimitada do tratamento por meio das terapias multidisciplinares prescritas ao menor, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde.
Fonte: © Conjur
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